АЗИ-ФАРМА ХХК

Эмчлүүлэгчийн овог, нэр:

Төрсөн он, сар, өдөр:

Нас:

Хүйс: /Sex/

Биеийн жин:

Өндөр:

Урьд өмнө гаж нөлөө илэрч байсан эмийн нэр:

Худалдааны нэршил: /Trade name/

Худалдаж авсан он сар өдөр:

Худалдан авсан газар:

Эм үйлдвэрлэгчийн нэр:

Улс:

Савлалтын тун:

Хүчинтэй хугацаа:

Цувралын дугаар:

Эмийн хэлбэр: /Drug type/

Эм хэрэглэж эхэлсэн он сар өдөр цаг:

Эм хэрэглэхийг зогсоосон он сар өдөр цаг:

Үндсэн онош:

Эм хэрэглэсэн заалт:

Нэг удаа хэрэглэсэн тун:

Хоногт хэрэглэсэн тун:

Гаж нөлөө эхэлсэн он сар өдөр цаг минут:

Илэрсэн гаж нөлөөний хэлбэр: /Side effect symptoms/

Илэрсэн гаж нөлөөний шинж тэмдгийг дэлгэрэнгүй бичнэ үү:

Эмийн чанар, аюулгүй байдал